BACKGROUND - Il follow-up postoperatorio della coartazione aortica (CoAo) é spesso caratterizzato dalla persistenza di una ipertensione arteriosa, talora imputabile ad una stenosi residua. Una riduzione del diametro aortico >30% viene considerata in questo senso significativa. L'angiografia e la risonanza magnetica (RM) forniscono informazioni dettagliate sull'anatomia dell'arco aortico, ma si tratta di procedure costose e, per quanto concerne l’angiografia arteriosa, anche invasive; pertanto il loro utilizzo di routine nella valutazione dei pazienti (PZ) che sviluppano una ipertensione tardiva è discutibile. E’ dunque utile individuare parametri non invasivi, come i gradienti di pressione o Doppler, in grado di identificare una eventuale stenosi residua.
OBIETTIVO - Abbiamo confrontato la risposta pressoria ed il gradiente transistmico da sforzo, misurato con metodica Doppler, con i dati anatomici ottenuti con la RM allo scopo di individuare i parametri non invasivi in grado di diagnosticare una eventuale stenosi residua.
METODO - Abbiamo considerato 41 PZ (27m-14f) con CoAo operata, di età media 23.8± 12.1 anni (4-56). L'età media al momento dell'intervento era di 12.9± 10.6 anni (0.1-40) ed il follow-up succesivo medio e' stato di 10.3± 6.5 anni (1-27). Tutti i PZ sono stati sottoposti a test al cicloergometro con misurazione della pressione arteriosa (PA) brachiale destra e del gradiente transistmico a riposo ed al massimo sforzo con CW-Doppler da approccio soprasternale. Il gradiente transistmico massimo (PGs) è stato calcolato utilizzando l'equazione estesa di Bernoulli: PGs=4*(V22-V12), dove V1=velocita' di picco in aorta ascendente e V2=velocita' di picco in aorta discendente. Al massimo sforzo è stato inoltre misurato il gradiente diastolico massimo (PGd) in corrispondenza della fine dell'onda T dell'ECG ed il tempo di dimezzamento della velocità sistolica di picco (SVHT). Tutti i parametri Doppler esprimono il valore medio di tre cicli consecutivi. La RM dell'aorta e' stata eseguita per misurare il diametro minimo dell’istmo (AI) e dell'aorta discendente a livello diaframmatico (DA); la stenosi residua è espressa come stenosi% = ((1-(AI/DA))%.
RISULTATI - A riposo la PA sistolica è pari a 131± 23 mmHg e la PA diastolica pari a 72± 14 mmHg. Il PGs è 13.5± 8.8 mmHg (range 0-32). In nessun caso è misurabile un gradiente diastolico. La durata dello sforzo e' di 10± 3 minuti ed la capacità lavorativa massima (MWC) pari a 140± 40 Watt. La frequenza cardiaca massima è 167± 20 /min e la PA sistolica massima 204± 37 mmHg (range 159-277). Il PGs al massimo sforzo è 27.2± 12.8 mmHg (range 8-63), PGd pari a 5.7± 4.3 mmHg (range 0-14.2) ed SVHT pari a 92± 25 msec. (range 55-139). La stenosi residua misurata alla RM è in media 22.3± 12.8% (range 4-53) ed in particolare < 30% in 22 mentre > 30% in 7 pazienti.
Il PGs a riposo correla debolmente con la stenosi% (r=0.42, p<0.05) così come i parametri Doppler da sforzo (stenosi%=6.6+(0.5*PGs),r=0.49, p<0.005 - stenosi%=-8.4+(0.3*SVHT),r=0.66,p<0.0001 - stenosi%=10.9+(1.7*PGd), r=0.55, p<0.005). La valutazione associata di PGd ed SVHT è la migliore combinazione di 2 variabili Doppler da sforzo per identificare i pazienti con stenosi anatomica. Se poi si valutano in modo combinato le 3 variabili Doppler da sforzo tutti i pazienti con stenosi residua vengono correttamente identificati. In particolare la combinazione di (PGs>30 mmHg)+(SVHT>115 msec)+(PGd >14 mmHg) identifica tutti i pazienti con stenosi > 30% mentre la combinazione (PGs<21mmHg)+(SVHT<115msec)+(PGd <14mmHg) esclude tutti i pazienti con stenosi residua significativa.
CONCLUSIONI - I parametri ottenuti dalla valutazione del gradiente transistmico da sforzo misurato con CW-Doppler (PGs, SVHT e PGd) ) sono in grado di diagnosticare una eventuale stenosi residua nel paziente con coartazione aortica operata. L'utilizzo di tale metodica permette di identificare i pazienti che necessitano di approfondimento con tecniche di imaging costoso come la RM.